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牛医生的博客

“一滴水如何不干枯?到大海去!”

 
 
 

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中医儿科诊疗规范------《哮喘持续状态》  

2012-04-27 16:13:56|  分类: 医药保健 |  标签: |举报 |字号 订阅

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             哮喘持续状态

 

一、定义:

哮喘是正常支气管对外源性或内源性刺激反应性过强的临床表现。过去认为哮喘持续发作12~24小时不缓解既是哮喘持续状态。现在大量临床实践证明,一味强调时间概念,常错失处理的良机,造成不良后果,故目前不再强调时间概念了。

二、诊断:

1、小儿哮喘发作时可有前驱症状(如上感),多数起病急,主要表现为呼吸困难,被迫端坐前俯位。呼吸频率加快,鼻翼扇动,颈静脉呼气时怒张,胸廓饱满但可见呼气性三凹征。叩诊二肺呈鼓音,心浊音界不明显或缩小,肝浊音区下降。双肺可闻广泛哮鸣音和较多湿罗音。

2、哮喘发作12~24小时以上出现哮喘持续状态时,病人极度呼吸困难,焦虑不安或意识障碍,大量出汗有脱水表现。缺氧征明显,呼吸可由快变慢,由深变浅。咳嗽明显减少,双肺呼吸音降低,甚至几乎听不到呼吸音,哮鸣音也趋于很弱,可有奇脉。此为哮喘持续发作的危险情况,也即呼吸衰竭的出现。这种情况有时可被误认为是情况好转,而忽略抢救的机会。哮喘持续状态是小儿呼吸系统疾病的主要危症之一,可根据以下指标及时判断病情危重:①意识障碍;②明显脱水;③严重呼、吸气三凹征;④哮鸣音和呼吸音减弱或消失;⑤血压明显下降;⑥吸入0.4氧后仍有紫绀;⑦PaCO?≥50mmHg; ⑧Ph <7.25。此外,急性哮喘可并发气胸、纵隔气肿、肺不张或肺部感等并发症。

3、哮喘持续状态诊断标准:①临床喘息发作突然,有呼吸困难,缺氧征,呼气性三凹征;②肺部早期广泛哮鸣音,晚期哮鸣音变弱或消失,肺呼吸音降低。病人极度烦躁或逐渐意识模糊,大汗淋漓;③胸部 X线以肺气肿为主要表现,可有肺纹理增多,伴感染时可见少量片絮状阴影。经使用拟交感神经药物和常规剂量的茶碱类药物仍不能缓解者,即可作出诊断。

 三、治疗方案:

 小儿哮喘发作治疗越早,病情越容易控制。早期重点主要是支气管解痉问题和合理给氧。哮喘发作呈持续状态时,由于发生严重的脱水、酸中毒、低氧血症、甚至意识障碍、血压降低,病情就趋于危重。晚期发生呼吸衰竭,病情复杂,矛盾重重,且多种措施不易奏效,需进行人工机械通气方能缓解症状。

 1、合理给氧:哮喘发作早期病人就可以出现低氧血症,哮喘持续状态病人PaO?下降更明显,机体严重缺氧,缺氧又可引起肺毛细血管、小动脉痉挛,更可引起支气管痉挛,使症状不能改善,可发生呼吸衰竭。此外,单纯给予缓解支气管痉挛的药物,疗效会受到很大影响,应及时给予氧疗。鼻导管经鼻前庭给氧是一种简单实用的方法,给氧浓度可以用公式计算。即氧浓度(Fio?)=0.21+0.04×每分钟流量(升)。鼻导管直径越大,氧浓度越高。给氧效果使PaO?维持在(70~80mmHg)以上即可。若此法给氧效果仍不理想,可用面罩或氧气头涵给氧。 Fio?应≤0.4,不宜长时间吸入高浓度的氧。

 2、纠正水、电解质与酸碱失衡     病儿由于呼吸加快,张口呼吸,肺部丧失的体液增加。加之发热、出汗以及进食较少,常引起明显失水。体液丧失又能使呼吸道分泌物变粘稠,呼吸道阻塞加重,支气管平滑肌痉挛,病情更趋严重。容易造成严重的呼吸性酸中毒和代谢性酸中毒,发生严重的酸血症而危及生命。应给予足够重视和积极处理。

(1)补充水、电解质:第一个24小时输入液体量,可按80~120ml/(kg .d)计算。年龄越大补液量计算时应偏小。为了及时补充丧失的水分,第一小时补液量可增加,年龄小于3岁可以按10~15ml/kg给予,年龄大于3岁按10ml/kg计算。以后进行维持补液。输入液体以1/3~1/5张含钠液即可。应注意适时纠正低钾、低钙或低镁血症。

(2)纠正酸中毒:哮喘发作初期,呼吸加快,过度换气,可以没有酸中毒,有时常表现为轻度的呼吸性碱中毒。此时,不能盲目补碱性液体,若补入大量碱性液体,则可造成呼吸性和代谢性双重碱中毒,称为混合性碱中毒。严重的碱血症,可导致氧与血红蛋白的解离曲线左移,氧与血红蛋白的亲和力增强,最终组织缺氧加重。哮喘持续发作下去,呼吸道阻塞加重,低氧血症更明显, PaCO?也升高,发生呼吸性酸中毒。

 呼吸性酸中毒主要通过改善通气量和保持气道通畅来降低PaCO?。若 pH 值>7.20,仍以不给予碱性液体为好。若 pH 值<7.20或HCO?? <13mmol/L,    可补充少量碳酸氢钠。哮喘持续发作晚期,可伴有明显的代谢性酸中毒。此时,可产生双重酸中毒,应给予积极处理。首先应改善通气功能,使升高的PaCO?尽快恢复到正常,同时应给予碳酸氢钠纠正代酸。补入碳酸氢钠的量按以下公式计算:

5%碳酸氢钠毫升数=0.3×kg×(-BE)×1.7,再稀释至1.4%碳酸氢钠等渗液,先滴入半量,再根据血气分析结果调整。不宜短时大量补入5%碳酸氢钠。

3、吸入速效β2受体激动剂:使用氧驱动(氧气流量6~8L/min)或空气压缩泵雾化吸入,第1小时可每20分钟1次,以后根据病情每1~4小时重复吸人治疗;药物剂量:每次吸人沙丁胺醇2.5~5mg或特布他林(Terbutalin)5~10mg。如无雾化吸人器,可使用压力型定量气雾剂(pMDI)经储雾罐吸药,每次单剂喷药,连用4~10喷,用药间隔与雾化吸入方法相同。如无条件使用吸入型速效β2受体激动剂,可使用肾上腺素皮下注射,但应加强临床观察,预防心血管等不良反应的发生。药物剂量:每次皮下注射1:1000肾上腺素0.01ml/kg,最大剂量不超过0.3ml。必要时可每20分钟1次,但不可超过3次。经吸入速效β2受体激动剂治疗无效者,可能需要静脉应用β2受体激动剂。药物剂量:沙丁胺醇15μg/kg缓慢静脉注射,持续10min以上;病情严重需静脉维持滴注时剂量为1~2μg/(kg?min)[≤5μg/(kg?min)]。静脉应用β2受体激动剂时容易出现心律失常和低钾血症等严重不良反应,使用时要严格掌握指征及剂量,并作必要的心电图、血气及电解质等监护。

4、糖皮质激素:全身应用糖皮质激素是治疗儿童重症哮喘发作的一线药物,早期使用可以减轻疾病的严重度,给药后3~4 h即可显示明显的疗效。药物剂量:口服泼尼松1~2mg/(kg?d)。重症患儿可静脉注射琥珀酸氢化可的松5~10mg/(kg?次),或甲泼尼龙1~2mg/(kg?次),根据病情可间隔4~8h重复使用。大剂量ICS对儿童哮喘发作的治疗有一定帮助,选用雾化吸入布地奈德悬液1mg/次,每6~8小时用1次。但病情严重时不能以吸人治疗替代全身糖皮质激素治疗,以免延误病情。

5、抗胆碱药:是儿童危重哮喘联合治疗的组成部分,其临床安全性和有效性已确立,对β2受体激动剂治疗反应不佳的重症者应尽早联合使用。药物剂量:异丙托溴铵每次250~500μg,加入β2受体激动剂溶液作雾化吸入,间隔时间同吸入β2受体激动剂。

6、氨茶碱:静脉滴注氨茶碱可作为儿童危重哮喘附加治疗的选择。药物剂量:负荷量4~6mg/kg(≤250mg),缓慢静脉滴注20~30 min,继之根据年龄持续滴注维持剂量0.7~1 mg/(kg?h),如已用口服氨茶碱者,直接使用维持剂量持续静脉滴注。亦可采用间歇给药方法,每6~8小时缓慢静脉滴注4~6mg/kg。

7、硫酸镁:有助于危重哮喘症状的缓解,安全性良好。药物剂量:25~40mg/(kg?d)(≤2 g/d),分1~2次,加入10%葡萄糖溶液20ml缓慢静脉滴注(20min以上),酌情使用1~3 d。不良反应包括一过性面色潮红、恶心等,通常在药物输注时发生。如过量可静注10%葡萄糖酸钙拮抗。

8、人工机械通气:哮喘持续状态经多种治疗病情仍然不缓解,出现下列情况者,提示气道严重阻塞和极度缺氧,可考虑进行人工机械通气。①持续严重呼吸困难;②呼吸音降低到几乎听不到哮鸣或呼吸音;③因肺过度充气以及呼吸肌疲劳而使胸廓运动受限;④意识障碍,烦躁或抑制甚至昏迷;⑤吸入氧浓(Fio?)0.4,紫绀仍无改善;⑥PaCO?≥8kpa(65mmHg)。

也可以根据儿科哮喘诊断标准来判断呼吸衰 竭,作为机械通气的参考。小儿机械通气的部分参数调节如下:

(1)Fio?:开始时可用0.5,但仍以0.4为安全。使PaO?>8.9kpa(60mmHg)即可,不过宜尽快将PaO?提高到10.6kpa(80mmHg)以上为佳。若PaO?不理想,可加用呼气末正压(PEEP)。

(2)气道峰压(PIP) :气道峰压控制在2.0~4.0kpa(20~40cmH20),应尽可能使用较低PIP,不能使用过高的PIP,以免造成气压伤.。

(3)通气频率(VR):常选择各年龄组小儿正常自主呼吸频率。

(4)潮气量(VT):潮气量7~15ml/kg,应由少达到多逐步增加到临床满意为止,潮气量过大,也可造成气压伤。

呼吸参数调节应根据呼吸机类型和临床情况进行适时调节。病人一般情况改善,哮喘缓解,应尽早在24~72小时内停机。

9、镇静剂:哮喘持续状态患儿时有烦躁不安临床常用安定、鲁米那等药物镇静,但往往会加重呼吸困难。其原因是病人镇静后会抑制呼吸运动和痰液不能排出,故镇静剂应慎用或不用。重要的是尽快缓解支气管痉挛,改善肺功能。不过机械通气者,在气管插管情况下,应尽早使用如安定、鲁米那、水合氯醛等镇静剂。

10、促进排痰:痰液阻塞气道可增加呼吸困难。排痰、通畅呼吸道,可选用①祛痰剂如必嗽平、乙酰半胱安酸、竹沥水等;②雾化吸入,常用高频超声雾化和普通超声雾化吸入稀释痰液,雾化液中常加入地塞米松2mg,每日3~4次雾化。

11、抗生素:儿科哮喘发作常是病毒感染诱发,故可用病毒唑、干扰素等抗病毒治疗。若合并有细菌感染,可选用青霉素类或头孢菌素等抗生素。

 

 

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